急にご家族の介護が必要になった方、これから介護をされる可能性がある方、将来の介護について不安をお持ちの方など、どのような状況でもお気軽にご相談ください。 1. ご相談される方の情報 会社名 （必須） 部署名 お名前 （必須） フリガナ （必須） 電話番号 （必須） メールアドレス （必須） 2. ご相談の対象となる方の情報 続柄 （必須） 父母配偶者兄弟姉妹親戚その他 ご相談対象者のお名前 （必須） フリガナ （必須） ご年齢 歳 生年月日（西暦） 年 月 日 3. ご相談内容 ご相談の内容（該当する項目すべてにチェックを入れてください） 将来の介護に備えて、今からできることや介護の情報を知りたい。親や家族の体調が悪く、将来介護が必要になる可能性がある。経済的な負担（介護費用など）について相談したい。遠方に住む家族の介護について悩んでいる。認知症などの病気の家族について相談したい。介護施設への入所について検討したい。その他、介護に関する悩みや不安がある。 ご相談内容(任意) 4. ご相談方法 （必須） オンラインでのご相談窓口でのご相談 5. ご相談希望日 （必須） ※時間は9:00〜17:00の間でご記入ください。 第1希望 第2希望 第3希望 6. 個人情報保護方針の同意 （必須） 以下の個人情報保護方針をご確認の上、同意の上でお申し込みください。 同意する
