まごころ介護相談とやまでは、ご家族の介護や将来への不安についてのご相談をお受けしています。

    ご相談のご予約にあたり、ここでは「今いちばん気になっていること」を簡単にお伺いします。

    当日のご相談が進めやすくなるよう整理するためのものですので、分からない項目は空欄のままで問題ありません。

    1. ご相談される方の情報

    会社名 （必須）

    部署名

    お名前 （必須）

    フリガナ （必須）

    電話番号 （必須）

    メールアドレス ※携帯メールは不可（必須）

    2. 相談の立場

    どなたのことについてのご相談ですか？（複数選択可）

    その方は、現在どちらにお住まいですか？

    ※分からない場合は空欄でも問題ありません


    同居されていない方のご相談の場合、お住まいの地域の行政サービスを事前にお調べすることがあります。

    可能であれば、住民票のある市町村名を教えてください。

    郵便番号（任意）

    都道府県・市町村名（任意）

    ※番地やマンション名のご記入は不要です／分からない場合は空欄で問題ありません

    3. ご相談内容

    ご相談されたいお悩みを選んでください（複数選択可）

    現在の状況に近いものを選んでください（1つ）

    今の状況やご相談内容について、差し支えない範囲で教えてください（任意）

    4. ご相談方法 （必須）

    5. ご相談希望日 （必須）

    ※時間は9:00〜17:00の間でご記入ください。

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    6. 個人情報保護方針の同意 （必須）

    本サービスの個人情報保護方針をご確認の上、同意の上でお申し込みください。